賠償個案分享

水晶晶

很多值得參考的個案!原作(kingcord)


違反保單條款或條件/暫時性完全傷殘/賠償金額之個案分享

保險公司通常會在保單內附加某些條款或條件，以確保不會在不知情下引入任何高風險元素。審理因投保人違反保單條件而引起的糾紛時，投訴委員會特別著重導致損失的原因與違反事項是否有關或相關。


汽車防盜系統保證條款

上述保證條款確保在保險合約生效日前，被保汽車已經裝上隨時隨地都有效可靠的防盜系統，一旦汽車沒有人看管，便需要啟動該套防盜系統。如果被保人違反這項保證條款，保險公司毋須為被保汽車因失竊直接或間接造成的損失或損壞承擔任何責任。

被保人的汽車被竊，保險公司其後發現該部車沒有安裝防盜系統，因此用被保人違反汽車防盜系統保證條款為理由，拒絕賠償。
被保人堅稱他買車時，該部車已經裝上防盜系統，並交出一張包括「防盜系統」的價格單據以資證明。

投訴委員會留意到該份價格單據是從另一間公司，而不是被保人購買汽車的公司得來的，因此並不同意有關資料足以證明該部車已經裝上防盜系統。

投訴委員會知道經由代理商入口的「行貨車」和「水貨車」的標準裝置可能有別，車行出售汽車時，通常會將所有額外配件羅列在發票上，於是要求被保人取回原來的發票，或要求車行證明他的汽車已經裝上防盜系統，但是被保人無法提供有關資料。

由於被保人沒有提供其他證據支持他的論點，所以投訴委員會贊同保險公司用被保人違反汽車防盜系統保證條款為理由，拒絕賠償。

水晶晶

違反保單條款或條件之個案二

投保物業的地板、牆壁及大門因廁所水箱漏水嚴重損壞。保險公司基於該物業空置逾七個星期，拒絕賠償。根據保險合約規定，假如投保人的物業持續空置逾六週，必須事先取得保險公司同意，方會繼續獲得保障。
投保人表示由於單位正在裝修，所以暫時遷離，並辯稱單位並非空置，因他偶爾亦會回去進行修補工作。

投訴委員會理解有關保單條件的原意是確保物業有人居住及打理，一旦發生意外或損壞，可避免因時間延誤，導致不必要的損失或破壞。假如物業空置一段長時間，損壞的風險無疑增加。有鑑於此，投訴委員會支持保險公司拒絕賠償的決定。

水晶晶

違反保單條款或條件之個案三

一名司機在駕駛借回來的私家車時，因右轉失控而令車輛撞向鐵柱，導致全車嚴重損毀。司機遭到檢控，並因使用一輛前呔已磨損超過四分一之有問題車輛而被定罪。該輛私家車的車主辯稱出事當日之路面情況為肇事的主因，並聲稱未有察覺到車呔的磨損情況。

投訴委員會毫不猶豫地指出就算是外行人也能輕易察覺到車呔的磨損程度，可令駕駛該輛汽車時遭遇交通意外的機會大增。理賠師的報告亦指出，車呔之磨損可能是導致意外的原因。據此，車主違反了保單上要求車主應採取一切合理步驟，把車輛保養到適合在路面行走的條款。保險公司拒絕賠償車主之決定最終獲投訴委員會接納。

水晶晶

違反保單條款或條件之索償通知條款


一旦發生任何可能引致被保人根據保單索償的事件，被保人必須在事件發生後的特定時間內，通知保險公司有關事件，以及提供損失的詳情。

被保人在家中不慎把名貴手錶掉到地上，遂立刻將手錶送到指定的維修中心修理，兩星期後取回手錶便隨即根據其家居保單，向保險公司索取維修費用賠償。

保險公司委派理賠師調查，由於被保人提出索償時已經將手錶修理妥當，以致理賠師無法調查事發的原因及手錶的損壞程度。保險公司由於沒有機會評估或估計有關索償是否合理及是否真有其事，因此拒絕被保人的索償，理由是他違反保險合約條款，有關條款要求被保人在發生任何可能引致索償的事故後，盡可能及早以書面通知保險公司。

被保人辯稱保險公司指他沒有及早通知的指控並不恰當，因為他是在手錶損毀後20天之內提出索償的。此外，他已經在理賠師調查時，向他展示受損手錶的時針和表盤等碎片。

雖然投訴委員會同意被保人維修手錶後才申報索償，有礙保險公司進行調查，但是投訴委員會相信真有其事，因為引致手錶損毀的理由簡單，並與被保人提交的報告一致。此外，維修中心發出的收據列明手錶的錶盤、時針、玻璃、錶殼、嵌槽、錶帶均被刮花、砸碎及撞凹，以及從手錶損毀零件的檢查，均足以讓保險公司核實手錶的損毀程度。

投訴委員會也知道先維修、後申報損失的程序並不理想，但是相信門外漢在這種情況下都會預期，於損失後20天內申請提出索償也可視作「盡可能及早」行動。由於缺乏任何證據證明被保人有不良的索償紀錄，故此投訴委員會裁定疑點利益歸於被保人，可獲發手錶的維修費用。

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被保人在2001年1月初滑倒受傷，隨即放病假至2001年4月初，並於2001年4月底申請索償。保險公司拒絕賠償，原因是她違反保險合約要求被保人必須在意外發生後30天內通知保險公司的規定。

被保人聲稱她以為30天的限期是由受傷復原日起計，並指出上一次向同一間保險公司索償時，也是在通知期限過後數天才提出的，保險公司照樣受理。

投訴委員會同意被保人沒有在意外發生後30天內通知保險公司，的確違反了保單條款的規定，又被保人引用上一次索償成功作為先例，也殊不合理。投訴委員會認為被保人延誤索償通知不利於保險公司進行調查，故此贊同保險公司用被保人違反保險合約條件為理由，拒絕賠償。

水晶晶

暫時性完全傷殘之個案分享

大部分個人意外保單都提供兩種暫時性傷殘保障，分別是「暫時性完全傷殘」保障和「暫時性局部傷殘」保障。「暫時性完全傷殘」指「從意外發生當日起，被保人因傷殘一直無法執行其工作範圍內的任何職務」；「暫時性局部傷殘」指「從意外發生當日起或者「暫時性完全傷殘」狀況過後，被保人因傷殘一直無法執行其工作範圍內的一項或多項職務」。上述兩種傷殘保障的賠償金額相差很大，「暫時性局部傷殘」的賠償金額往往只是「暫時性完全傷殘」的四分之一，也許正好解釋為何糾紛總是圍繞著保險公司自哪一天起以「暫時性局部傷殘」賠償取代「暫時性完全傷殘」賠償。

判斷被保人應該獲得「暫時性完全傷殘」賠償還是「暫時性局部傷殘」賠償時，投訴委員會十分重視醫生的意見。

水晶晶

暫時性完全傷殘之個案

被保人從商，經常往返中港兩地，1998年10月在工作時不慎跌倒，導致背部受傷，腰椎掃描證實腰椎間盤突出。1999年1月在上海一家醫院接受椎間盤切除手術，1999年4月及6月的主診醫生醫療報告指被保人的右大腿和左腳指仍然疼痛／麻痺，無法長途步行，「醫生證明書」也證明被保人於1999年7月15日前無法從事任何工作。

保險公司已經賠償159天的「暫時性完全傷殘」保障給被保人，當得知被保人自1999年5月15日起已回復四分之三的正常活動能力後，認為被保人的情況不再影響他執行職務，所以決定自該日起被保人只應獲得「暫時性局部傷殘」賠償。

對於被保人的傷患是否令投訴他無法執行任何工作範圍內的職務，被保人的主診醫生和保險公司的顧問醫生意見分歧。投訴委員會認為被保人的主診醫生應較為清楚被保人的健康狀況，因此較為重視他們的意見，裁定被保人於1999年5月15日至7月15日期間，應該繼續獲得「暫時性完全傷殘」賠償。

水晶晶

暫時性完全傷殘之個案二

被保人因為電單車交通意外上肢多處骨折，擦傷皮膚，獲醫生簽發122天病假。

保險公司發放100天「暫時性完全傷殘」賠償及22天「暫時性局部傷殘」賠償，但是被保人不滿賠償金額，認為保險公司應該全數發放122天的「暫時性完全傷殘」賠償，差額約6,400港元。

投訴委員會留意到物理治療報告指被保人在首100天病假期間，接受了十次物理治療，病情大有起色，但是被保人沒有繼續接受治療。由於被保人的情況好轉，投訴委員會同意其後22天病假期間，他理應可以執行冷氣機維修員的部分職務，故此認為保險公司按「暫時性局部傷殘」的標準賠償被保人最後22天病假，是公道和合理的決定。

水晶晶

暫時性完全傷殘之個案三

被保人在家中滑倒撞向洗滌盆，挫傷薦骨部位，獲發13天病假，保險公司發放八天暫時性完全傷殘賠償及五天暫時性局部傷殘賠償，但是被保人對此並不滿意，認為保險公司應該悉數發放13天暫時性完全傷殘賠償。

投訴委員會得悉被保人身體沒有骨折，神經沒有受損，也沒有出現癒合併發症，由於被保人是自僱人士，任職公司董事，主要負責文職工作，投訴委員會考慮到被保人的傷患性質、病況的嚴重和複雜程度，認為她可以於受傷後八天履行部分職務。

由於被保人最後五天病假期間的情況，只符合保單內暫時性局部傷殘的定義，而不符合暫時性完全傷殘的定義，故此投訴委員會裁定保險公司的賠償決定恰當。

水晶晶

賠償金額之個案分享

根據「賠償」原則規定，保險公司賠償予保單持有人的責任只限於投保人所損失財物之市值，因此，若投保人財物之價值於損失時因某種原因而貶值，保險公司只會根據「賠償基礎」支付保單持有人財物之折舊價值。

汽車保險經常出現的糾紛乃因賠償額不足而引起，起因是因為投訴人誤以為當投保車輛遭全損時，賠償金額會與投保額相同。就此，投訴委員會提醒公眾人士，特別是擬投保汽車保險之人士，按保險常規所定，在投保車輛遭全損時，保險公司的責任只限於賠償投保車輛的投保額或投保車輛在其全損時的市值，以較低者為準。

水晶晶

賠償金額之個案一

投保人為他的私家車買了約值五萬港元的綜合汽車保險，該輛汽車在交通意外中嚴重損毀。理賠師估計該輛汽車在損毀前的市值是三萬港元，而修理並不合乎經濟原則。有見及此，理賠師提議承保商以「推定全損」為基礎作出賠償。但是投保人不肯接納承保商提出的三萬港元賠款，而堅持承保商需依照汽車的投保額賠償五萬港元。

由於承保商建議的賠償相等於汽車損毀時的最高市值，而金額亦有理賠師的評估報告支持，投訴委員會裁定承保商得直。

水晶晶

賠償金額之個案二

投保人的汽車在一次交通意外中嚴重損毀，保險公司的理賠師認為修理該車輛並不合乎經濟原則，並指出該車輛在意外前之市值介乎155,000至160,000港元之間。

投保人反對保險公司方面的估價，並提供由另一理賠師及車輛代理對損毀汽車所作之估價。該兩分估價均指出車輛在意外發生前之市值應約為180,000港元。投訴委員會審視所有證據後，要求保險公司增加賠償額至180,000港元。

龍九州

水晶晶 發表於 2011-4-21 12:00
賠償金額之個案二

投保人的汽車在一次交通意外中嚴重損毀，保險公司的理賠師認為修理該車輛並不合乎經濟原 ...

重多左

水晶晶

龍九州 發表於 2011-4-21 13:59
重多左

但第二個公正行報告要自費,有可能評估後唔理想,蝕多筆

龍九州

水晶晶 發表於 2011-4-21 14:02
但第二個公正行報告要自費,有可能評估後唔理想,蝕多筆

有時為左公道

水晶晶

龍九州 發表於 2011-4-21 14:41
有時為左公道

係嘅!冷靜D!汽車折舊引起的爭抝,無日無之,公正行理論上是公正的,但某保險公司長期委任,
漸漸會形成偏幫,絕不出奇!所以上述個案絕對值得參考!